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【提出書類】 |
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【根拠条文】 |
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【提出先】 |
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【氏名又は名称】 |
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【住所又は本店所在地】 |
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【報告義務発生日】 |
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【提出日】 |
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【提出者及び共同保有者の総数(名)】 |
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【提出形態】 |
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【変更報告書提出事由】 |
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発行者の名称 |
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証券コード |
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上場・店頭の別 |
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上場金融商品取引所 |
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個人・法人の別 |
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氏名又は名称 |
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住所又は本店所在地 |
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旧氏名又は名称 |
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旧住所又は本店所在地 |
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生年月日 |
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職業 |
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勤務先名称 |
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勤務先住所 |
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設立年月日 |
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代表者氏名 |
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代表者役職 |
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事業内容 |
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事務上の連絡先及び担当者名 |
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電話番号 |
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法第27条の23 |
法第27条の23 |
法第27条の23 |
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株券又は投資証券等(株・口) |
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新株予約権証券又は新投資口予約権証券等 |
A |
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- |
H |
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新株予約権付社債券(株) |
B |
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- |
I |
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対象有価証券カバードワラント |
C |
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J |
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株券預託証券 |
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株券関連預託証券 |
D |
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K |
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株券信託受益証券 |
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株券関連信託受益証券 |
E |
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L |
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対象有価証券償還社債 |
F |
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M |
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他社株等転換株券 |
G |
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N |
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合計(株・口) |
O |
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P |
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Q |
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信用取引により譲渡したことにより控除 |
R |
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共同保有者間で引渡請求権等の権利が存 |
S |
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保有株券等の数(総数)(O+P+Q-R-S) |
T |
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保有潜在株券等の数 |
U |
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発行済株式等総数(株・口) |
V |
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上記提出者の株券等保有割合(%) |
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直前の報告書に記載された |
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個人・法人の別 |
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氏名又は名称 |
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住所又は本店所在地 |
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旧氏名又は名称 |
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旧住所又は本店所在地 |
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生年月日 |
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職業 |
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勤務先名称 |
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勤務先住所 |
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設立年月日 |
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代表者氏名 |
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代表者役職 |
|
事業内容 |
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事務上の連絡先及び担当者名 |
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電話番号 |
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法第27条の23 |
法第27条の23 |
法第27条の23 |
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株券又は投資証券等(株・口) |
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新株予約権証券又は新投資口予約権証券等 |
A |
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- |
H |
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新株予約権付社債券(株) |
B |
|
- |
I |
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対象有価証券カバードワラント |
C |
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J |
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株券預託証券 |
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株券関連預託証券 |
D |
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K |
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株券信託受益証券 |
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株券関連信託受益証券 |
E |
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L |
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対象有価証券償還社債 |
F |
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M |
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他社株等転換株券 |
G |
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N |
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合計(株・口) |
O |
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P |
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Q |
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信用取引により譲渡したことにより控除 |
R |
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共同保有者間で引渡請求権等の権利が存 |
S |
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保有株券等の数(総数)(O+P+Q-R-S) |
T |
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||||
保有潜在株券等の数 |
U |
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発行済株式等総数(株・口) |
V |
|
上記提出者の株券等保有割合(%) |
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|
直前の報告書に記載された |
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個人・法人の別 |
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氏名又は名称 |
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住所又は本店所在地 |
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旧氏名又は名称 |
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旧住所又は本店所在地 |
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生年月日 |
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職業 |
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勤務先名称 |
|
勤務先住所 |
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設立年月日 |
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代表者氏名 |
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代表者役職 |
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事業内容 |
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事務上の連絡先及び担当者名 |
|
電話番号 |
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法第27条の23 |
法第27条の23 |
法第27条の23 |
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株券又は投資証券等(株・口) |
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|||
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等 |
A |
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- |
H |
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新株予約権付社債券(株) |
B |
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- |
I |
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対象有価証券カバードワラント |
C |
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J |
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株券預託証券 |
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株券関連預託証券 |
D |
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K |
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株券信託受益証券 |
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株券関連信託受益証券 |
E |
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L |
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対象有価証券償還社債 |
F |
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M |
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他社株等転換株券 |
G |
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N |
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合計(株・口) |
O |
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P |
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Q |
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信用取引により譲渡したことにより控除 |
R |
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共同保有者間で引渡請求権等の権利が存 |
S |
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||||
保有株券等の数(総数)(O+P+Q-R-S) |
T |
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||||
保有潜在株券等の数 |
U |
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発行済株式等総数(株・口) |
V |
|
上記提出者の株券等保有割合(%) |
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|
直前の報告書に記載された |
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|
個人・法人の別 |
|
氏名又は名称 |
|
住所又は本店所在地 |
|
旧氏名又は名称 |
|
旧住所又は本店所在地 |
|
生年月日 |
|
職業 |
|
勤務先名称 |
|
勤務先住所 |
|
設立年月日 |
|
代表者氏名 |
|
代表者役職 |
|
事業内容 |
|
事務上の連絡先及び担当者名 |
|
電話番号 |
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法第27条の23 |
法第27条の23 |
法第27条の23 |
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株券又は投資証券等(株・口) |
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|||
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等 |
A |
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- |
H |
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新株予約権付社債券(株) |
B |
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- |
I |
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対象有価証券カバードワラント |
C |
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J |
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株券預託証券 |
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株券関連預託証券 |
D |
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K |
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株券信託受益証券 |
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|||
株券関連信託受益証券 |
E |
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L |
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対象有価証券償還社債 |
F |
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|
M |
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他社株等転換株券 |
G |
|
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N |
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合計(株・口) |
O |
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P |
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Q |
|
信用取引により譲渡したことにより控除 |
R |
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||||
共同保有者間で引渡請求権等の権利が存 |
S |
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||||
保有株券等の数(総数)(O+P+Q-R-S) |
T |
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||||
保有潜在株券等の数 |
U |
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発行済株式等総数(株・口) |
V |
|
上記提出者の株券等保有割合(%) |
|
|
直前の報告書に記載された |
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|
個人・法人の別 |
|
氏名又は名称 |
|
住所又は本店所在地 |
|
旧氏名又は名称 |
|
旧住所又は本店所在地 |
|
生年月日 |
|
職業 |
|
勤務先名称 |
|
勤務先住所 |
|
設立年月日 |
|
代表者氏名 |
|
代表者役職 |
|
事業内容 |
|
事務上の連絡先及び担当者名 |
|
電話番号 |
|
|
法第27条の23 |
法第27条の23 |
法第27条の23 |
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株券又は投資証券等(株・口) |
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|||
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等 |
A |
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- |
H |
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新株予約権付社債券(株) |
B |
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- |
I |
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対象有価証券カバードワラント |
C |
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J |
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株券預託証券 |
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株券関連預託証券 |
D |
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K |
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株券信託受益証券 |
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株券関連信託受益証券 |
E |
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L |
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対象有価証券償還社債 |
F |
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M |
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他社株等転換株券 |
G |
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N |
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合計(株・口) |
O |
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P |
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Q |
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信用取引により譲渡したことにより控除 |
R |
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||||
共同保有者間で引渡請求権等の権利が存 |
S |
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||||
保有株券等の数(総数)(O+P+Q-R-S) |
T |
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||||
保有潜在株券等の数 |
U |
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発行済株式等総数(株・口) |
V |
|
上記提出者の株券等保有割合(%) |
|
|
直前の報告書に記載された |
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法第27条の23 |
法第27条の23 |
法第27条の23 |
||||
株券又は投資証券等(株・口) |
|
|
|
|||
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等 |
A |
|
- |
H |
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|
新株予約権付社債券(株) |
B |
|
- |
I |
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|
対象有価証券カバードワラント |
C |
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|
J |
|
|
株券預託証券 |
|
|
|
|||
株券関連預託証券 |
D |
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|
K |
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|
株券信託受益証券 |
|
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|||
株券関連信託受益証券 |
E |
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L |
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|
対象有価証券償還社債 |
F |
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|
M |
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|
他社株等転換株券 |
G |
|
|
N |
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|
合計(株・口) |
O |
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P |
|
Q |
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信用取引により譲渡したことにより控除 |
R |
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共同保有者間で引渡請求権等の権利が存 |
S |
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保有株券等の数(総数)(O+P+Q-R-S) |
T |
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||||
保有潜在株券等の数 |
U |
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発行済株式等総数(株・口) |
V |
|
上記提出者の株券等保有割合(%) |
|
|
直前の報告書に記載された株券等保有割 |
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提出者及び共同保有者名 |
保有株券等の数(総数)(株・口) |
株券等保有割合(%) |
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合計 |
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