株券等の大量保有の状況の開示に関する内閣府令第一号様式大量保有報告書

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【表紙】
【提出書類】	変更報告書No.８
【根拠条文】	法第27条の25第1項
【提出先】	関東財務局長
【氏名又は名称】	岡本和子
【住所又は本店所在地】	埼玉県春日部市
【報告義務発生日】	令和3年12月20日
【提出日】	令和3年12月20日
【提出者及び共同保有者の総数（名）】	1
【提出形態】	その他
【変更報告書提出事由】	保有割合が１％以上減少したため。

第１【発行者に関する事項】

発行者の名称	不二ラテックス株式会社
証券コード	5199
上場・店頭の別	上場
上場金融商品取引所	東京証券取引所

第２【提出者に関する事項】

１【提出者（大量保有者）／１】

（１）【提出者の概要】

①【提出者（大量保有者）】

個人・法人の別	個人
氏名又は名称	岡本和子
住所又は本店所在地	埼玉県春日部市
旧氏名又は名称
旧住所又は本店所在地

②【個人の場合】

生年月日
職業	会社員
勤務先名称	不二ラテックス株式会社
勤務先住所	東京都千代田区神田錦町３丁目19番地1

③【法人の場合】

設立年月日
代表者氏名
代表者役職
事業内容

④【事務上の連絡先】

事務上の連絡先及び担当者名	不二ラテックス株式会社総務部　大久保勇輝
電話番号	03-3259-2536

（２）【保有目的】

発行会社の創業家一族として経営に参加するため。

（３）【重要提案行為等】

（４）【上記提出者の保有株券等の内訳】

①【保有株券等の数】

	法第27条の23 第3項本文		法第27条の23 第3項第1号		法第27条の23 第3項第2号
株券又は投資証券等（株・口）		104,566
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等（株・口）	A			-	H
新株予約権付社債券（株）	B			-	I
対象有価証券カバードワラント	C				J
株券預託証券
株券関連預託証券	D				K
株券信託受益証券
株券関連信託受益証券	E				L
対象有価証券償還社債	F				M
他社株等転換株券	G				N
合計（株・口）	O	104,566	P		Q
信用取引により譲渡したことにより控除する株券等の数	R
共同保有者間で引渡請求権等の権利が存在するものとして控除する株券等の数	S
保有株券等の数（総数）（O+P+Q-R-S）	T	104,566
保有潜在株券等の数（A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N）	U

②【株券等保有割合】

発行済株式等総数（株・口）（令和3年12月20日現在）	V	1,286,199
上記提出者の株券等保有割合（％）（T/（U+V）×100）	8.13
直前の報告書に記載された株券等保有割合（％）	9.72

（５）【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】

年月日	株券等の種類	数量	割合	市場内外取引の別	取得又は処分の別	単価
令和3年12月20日	普通株式	10,200	0.79	市場外	処分	贈与

（６）【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】

（７）【保有株券等の取得資金】

①【取得資金の内訳】

自己資金額（W）（千円）
借入金額計（X）（千円）
その他金額計（Y）（千円）
上記（Y）の内訳	○平成２年12月１日時点の保有株式等総数　1,809,747株・平成３年３月22日　1,000株減少（贈与）・平成３年３月29日　1,000株減少（贈与）・平成３年３月29日　1,000株減少（贈与）・平成４年12月１日　1,000株減少（贈与）・平成５年９月28日　1,000株減少（贈与）・平成12年12月29日　12,500株増加（贈与）・平成14年３月７日　30,000株増加（贈与）・平成14年４月１日　37,422株増加（不二精器㈱株式48,600株保有の　ところ、合併比率1：0.77にて同社吸収合併）・平成16年３月12日　252,000株増加（相続）・平成16年３月18日　10,000株減少（贈与）・平成16年３月18日　20,000株減少（贈与）・平成16年３月18日　20,000株減少（贈与）・平成16年３月18日　20,000株減少（贈与）・平成17年３月28日　5,000株減少（贈与）・平成17年12月27日　5,000株減少（贈与）・平成17年12月30日　15,000株減少（贈与）・平成20年１月７日　15,000株減少（贈与）・平成20年５月１日　30,000株減少（贈与）・平成22年12月17日　30,000株減少（贈与）・平成25年12月18日　30,000株減少（贈与）・平成26年２月４日　40,000株減少（贈与）・平成27年８月11日　100,000株減少（売却・ＶＷＡＰ）・平成27年12月21日　45,000株減少（贈与）・平成28年12月20日　60,000株減少（贈与）・平成29年10月１日 1,522,503株減少（10株→１株に株式併合）・平成29年12月18日　7,200株減少（贈与）・平成30年６月26日　6,900株減少（贈与）・平成30年12月18日　3,000株減少（贈与）・令和１年12月18日　13,500株減少（贈与）・令和２年５月20日　13,500株減少（贈与）・令和３年12月20日　10,200株減少（贈与）
取得資金合計（千円）（W+X+Y）

②【借入金の内訳】

名称（支店名）	業種	代表者氏名	所在地	借入目的	金額（千円）

③【借入先の名称等】

名称（支店名）	代表者氏名	所在地