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| 【表紙】 | |
| 【提出書類】 |
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| 【根拠条文】 |
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| 【提出先】 |
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| 【氏名又は名称】 |
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| 【住所又は本店所在地】 |
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| 【報告義務発生日】 |
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| 【提出日】 |
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| 【提出者及び共同保有者の総数（名）】 |
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| 【提出形態】 |
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| 【変更報告書提出事由】 |
保有目的の変更 株券等に関する担保契約等重要な契約の変更 |
| 発行者の名称 | |
| 証券コード | |
| 上場・店頭の別 | |
| 上場金融商品取引所 |
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| 個人・法人の別 | |
| 氏名又は名称 | |
| 住所又は本店所在地 | |
| 旧氏名又は名称 | |
| 旧住所又は本店所在地 |
| 生年月日 | |
| 職業 | |
| 勤務先名称 | |
| 勤務先住所 |
| 設立年月日 | |
| 代表者氏名 | |
| 代表者役職 | |
| 事業内容 |
| 事務上の連絡先及び担当者名 | |
| 電話番号 |
なお、(6）「当該株券等に関する担保契約等重要な契約」に記載のとおり、提出者１は、2021年８月18日付けで、株式会社紳士服中西（以下「公開買付者」といいます。）との間で公開買付応募契約（以下「本応募契約（提出者１）」といいます。）を締結し、提出者１が所有する発行者の普通株式1,470,000株の全てを、公開買付者が実施する2021年８月19日から同年10月15日までを公開買付期間とする公開買付け（以下「本公開買付け」といいます。）に応募し、本公開買付けは2021年10月15日に成立し、決済の開始日は2021年10月22日を予定しております。 |
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| 法第27条の23 第3項本文 |
法第27条の23 第3項第1号 |
法第27条の23 第3項第2号 |
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| 株券又は投資証券等（株・口） |
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|||||
| 新株予約権証券又は新投資口予約権証券等（株・口） | A | － | H | |||
| 新株予約権付社債券（株） | B | － | I | |||
| 対象有価証券カバードワラント | C | J | ||||
| 株券預託証券 | ||||||
| 株券関連預託証券 | D | K | ||||
| 株券信託受益証券 | ||||||
| 株券関連信託受益証券 | E | L | ||||
| 対象有価証券償還社債 | F | M | ||||
| 他社株等転換株券 | G | N | ||||
| 合計（株・口） | O |
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P | Q | ||
| 信用取引により譲渡したことにより 控除する株券等の数 |
R | |||||
| 共同保有者間で引渡請求権等の権利が 存在するものとして控除する株券等の数 |
S | |||||
| 保有株券等の数（総数） （O+P+Q-R-S） |
T |
|
||||
| 保有潜在株券等の数 （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N） |
U | |||||
| 発行済株式等総数（株・口） （ |
V |
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| 上記提出者の株券等保有割合（％） （T/（U+V）×100） |
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| 直前の報告書に記載された 株券等保有割合（％） |
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| 年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 単価 |
| 2021年10月15日 | 株券（普通株式） | 1,470,000 | 24.61 | 市場外 | 処分 | 765円 |
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| 自己資金額（W）（千円） | |
| 借入金額計（X）（千円） | |
| その他金額計（Y）（千円） | |
| 上記（Y）の内訳 | |
| 取得資金合計（千円）（W+X+Y） |
| 名称（支店名） | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 | 借入 目的 |
金額 （千円） |
| 名称（支店名） | 代表者氏名 | 所在地 |
| 個人・法人の別 | |
| 氏名又は名称 | |
| 住所又は本店所在地 | |
| 旧氏名又は名称 | |
| 旧住所又は本店所在地 |
| 生年月日 | |
| 職業 | |
| 勤務先名称 | |
| 勤務先住所 |
| 設立年月日 | |
| 代表者氏名 | |
| 代表者役職 | |
| 事業内容 |
| 事務上の連絡先及び担当者名 | |
| 電話番号 |
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| 法第27条の23 第3項本文 |
法第27条の23 第3項第1号 |
法第27条の23 第3項第2号 |
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| 株券又は投資証券等（株・口） |
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| 新株予約権証券又は新投資口予約権証券等（株・口） | A | － | H | |||
| 新株予約権付社債券（株） | B | － | I | |||
| 対象有価証券カバードワラント | C | J | ||||
| 株券預託証券 | ||||||
| 株券関連預託証券 | D | K | ||||
| 株券信託受益証券 | ||||||
| 株券関連信託受益証券 | E | L | ||||
| 対象有価証券償還社債 | F | M | ||||
| 他社株等転換株券 | G | N | ||||
| 合計（株・口） | O |
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P | Q | ||
| 信用取引により譲渡したことにより 控除する株券等の数 |
R | |||||
| 共同保有者間で引渡請求権等の権利が 存在するものとして控除する株券等の数 |
S | |||||
| 保有株券等の数（総数） （O+P+Q-R-S） |
T |
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| 保有潜在株券等の数 （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N） |
U | |||||
| 発行済株式等総数（株・口） （ |
V |
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| 上記提出者の株券等保有割合（％） （T/（U+V）×100） |
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| 直前の報告書に記載された 株券等保有割合（％） |
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| 年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 単価 |
| 2021年10月15日 | 株券（普通株式） | 140,000 | 2.34 | 市場外 | 処分 | 765円 |
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| 自己資金額（W）（千円） | |
| 借入金額計（X）（千円） | |
| その他金額計（Y）（千円） | |
| 上記（Y）の内訳 | |
| 取得資金合計（千円）（W+X+Y） |
| 名称（支店名） | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 | 借入 目的 |
金額 （千円） |
| 名称（支店名） | 代表者氏名 | 所在地 |
| 法第27条の23 第3項本文 |
法第27条の23 第3項第1号 |
法第27条の23 第3項第2号 |
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| 株券又は投資証券等（株・口） |
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| 新株予約権証券又は新投資口予約権証券等（株・口） | A | － | H | |||
| 新株予約権付社債券（株） | B | － | I | |||
| 対象有価証券カバードワラント | C | J | ||||
| 株券預託証券 | ||||||
| 株券関連預託証券 | D | K | ||||
| 株券信託受益証券 | ||||||
| 株券関連信託受益証券 | E | L | ||||
| 対象有価証券償還社債 | F | M | ||||
| 他社株等転換株券 | G | N | ||||
| 合計（株・口） | O |
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P | Q | ||
| 信用取引により譲渡したことにより 控除する株券等の数 |
R | |||||
| 共同保有者間で引渡請求権等の権利が 存在するものとして控除する株券等の数 |
S | |||||
| 保有株券等の数（総数） （O+P+Q-R-S） |
T |
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| 保有潜在株券等の数 （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N） |
U | |||||
| 発行済株式等総数（株・口） （ |
V |
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| 上記提出者の株券等保有割合（％） （T/（U+V）×100） |
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| 直前の報告書に記載された 株券等保有割合（％） |
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| 提出者及び共同保有者名 | 保有株券等の数（総数） （株・口） |
株券等保有割合（％） |
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| 合計 |
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