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【表紙】 | |
【提出書類】 | |
【根拠条文】 | |
【提出先】 | |
【氏名又は名称】 | |
【住所又は本店所在地】 | |
【報告義務発生日】 | |
【提出日】 | |
【提出者及び共同保有者の総数(名)】 | |
【提出形態】 | |
【変更報告書提出事由】 |
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発行者の名称 | |
証券コード | |
上場・店頭の別 | |
上場金融商品取引所 |
個人・法人の別 | |
氏名又は名称 | |
住所又は本店所在地 | |
旧氏名又は名称 | |
旧住所又は本店所在地 |
生年月日 | |
職業 | |
勤務先名称 | |
勤務先住所 |
設立年月日 | |
代表者氏名 | |
代表者役職 | |
事業内容 |
事務上の連絡先及び担当者名 | |
電話番号 |
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法第27条の23 第3項本文 |
法第27条の23 第3項第1号 |
法第27条の23 第3項第2号 |
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株券又は投資証券等(株・口) | ||||||
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等(株・口) | A | - | H | |||
新株予約権付社債券(株) | B | - | I | |||
対象有価証券カバードワラント | C | J | ||||
株券預託証券 | ||||||
株券関連預託証券 | D | K | ||||
株券信託受益証券 | ||||||
株券関連信託受益証券 | E | L | ||||
対象有価証券償還社債 | F | M | ||||
他社株等転換株券 | G | N | ||||
合計(株・口) | O | P | Q | |||
信用取引により譲渡したことにより 控除する株券等の数 |
R | |||||
共同保有者間で引渡請求権等の権利が 存在するものとして控除する株券等の数 |
S | |||||
保有株券等の数(総数) (O+P+Q-R-S) |
T | |||||
保有潜在株券等の数 (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N) |
U |
発行済株式等総数(株・口) ( |
V | |
上記提出者の株券等保有割合(%) (T/(U+V)×100) |
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直前の報告書に記載された 株券等保有割合(%) |
年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 単価 |
平成29年11月10日付で、株式会社SMBC信託銀行と下記の通り質権設定契約を締結しております。
担保に供している株式数:73,000株
契約期間:平成29年11月10日から平成30年11月9日まで(以降1年間の自動延長あり)
平成30年1月19日付で、株式会社SMBC信託銀行と下記の通り質権設定契約を締結しております。
担保に供している株式数:127,000株
契約期間:平成30年1月19日から平成31年1月18日まで(以降1年間の自動延長あり)
令和3年1月12日付で、野村信託銀行株式会社に当座勘定貸越契約書に基づき担保提供しております。
担保に供している株式数:1,000,000株
契約期間:令和3年1月12日から令和4年1月12日まで(以降1年間の自動延長あり)
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自己資金額(W)(千円) | |
借入金額計(X)(千円) | |
その他金額計(Y)(千円) | |
上記(Y)の内訳 | 平成24年4月27日第1回新株予約権無償付与により75株を取得。
平成25年12月27日第2回新株予約権無償付与により40株を取得。
平成27年5月27日付の1:1000の株式分割により、無償で新株予約権114,885株を取得。
平成28年3月1日付の1:3の株式分割により、無償で普通株式601,000株、新株予約権230,000株を取得。
平成28年9月1日付の1:2の株式分割により、無償で普通株式895,000株、新株予約権345,000株を取得。
平成29年12月18日付の第1回新株予約権の行使により、新株予約権450,000株を処分。
平成30年1月22日付の第2回新株予約権の行使により、新株予約権240,000株を処分。
平成30年3月1日付の1:3の株式分割により、無償で普通株式4,413,000株、新株予約権53,600株を取得。
令和3年10月21日付で普通株式270,000株を処分。 |
取得資金合計(千円)(W+X+Y) |
名称(支店名) | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 | 借入 目的 |
金額 (千円) |
名称(支店名) | 代表者氏名 | 所在地 |
個人・法人の別 | |
氏名又は名称 | |
住所又は本店所在地 | |
旧氏名又は名称 | |
旧住所又は本店所在地 |
生年月日 | |
職業 | |
勤務先名称 | |
勤務先住所 |
設立年月日 | |
代表者氏名 | |
代表者役職 | |
事業内容 |
事務上の連絡先及び担当者名 | |
電話番号 |
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法第27条の23 第3項本文 |
法第27条の23 第3項第1号 |
法第27条の23 第3項第2号 |
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株券又は投資証券等(株・口) | ||||||
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等(株・口) | A | - | H | |||
新株予約権付社債券(株) | B | - | I | |||
対象有価証券カバードワラント | C | J | ||||
株券預託証券 | ||||||
株券関連預託証券 | D | K | ||||
株券信託受益証券 | ||||||
株券関連信託受益証券 | E | L | ||||
対象有価証券償還社債 | F | M | ||||
他社株等転換株券 | G | N | ||||
合計(株・口) | O | P | Q | |||
信用取引により譲渡したことにより 控除する株券等の数 |
R | |||||
共同保有者間で引渡請求権等の権利が 存在するものとして控除する株券等の数 |
S | |||||
保有株券等の数(総数) (O+P+Q-R-S) |
T | |||||
保有潜在株券等の数 (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N) |
U |
発行済株式等総数(株・口) ( |
V | |
上記提出者の株券等保有割合(%) (T/(U+V)×100) |
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直前の報告書に記載された 株券等保有割合(%) |
年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 単価 |
自己資金額(W)(千円) | |
借入金額計(X)(千円) | |
その他金額計(Y)(千円) | |
上記(Y)の内訳 | 平成27年5月27日付の1:1000の株式分割により、無償で普通株式93,000株を取得。
平成28年3月1日付の1:3の株式分割により、無償で普通株式200,000株を取得。
平成28年9月1日付の1:2の株式分割により、無償で普通株式295,000株を取得。
平成30年3月1日付の1:3の株式分割により、無償で普通株式1,176,000株を取得。 |
取得資金合計(千円)(W+X+Y) |
名称(支店名) | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 | 借入 目的 |
金額 (千円) |
名称(支店名) | 代表者氏名 | 所在地 |
法第27条の23 第3項本文 |
法第27条の23 第3項第1号 |
法第27条の23 第3項第2号 |
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株券又は投資証券等(株・口) | ||||||
新株予約権証券又は新投資口予約権証券等(株・口) | A | - | H | |||
新株予約権付社債券(株) | B | - | I | |||
対象有価証券カバードワラント | C | J | ||||
株券預託証券 | ||||||
株券関連預託証券 | D | K | ||||
株券信託受益証券 | ||||||
株券関連信託受益証券 | E | L | ||||
対象有価証券償還社債 | F | M | ||||
他社株等転換株券 | G | N | ||||
合計(株・口) | O | P | Q | |||
信用取引により譲渡したことにより 控除する株券等の数 |
R | |||||
共同保有者間で引渡請求権等の権利が 存在するものとして控除する株券等の数 |
S | |||||
保有株券等の数(総数) (O+P+Q-R-S) |
T | |||||
保有潜在株券等の数 (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N) |
U |
発行済株式等総数(株・口) ( |
V | |
上記提出者の株券等保有割合(%) (T/(U+V)×100) |
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直前の報告書に記載された 株券等保有割合(%) |
提出者及び共同保有者名 | 保有株券等の数(総数) (株・口) |
株券等保有割合(%) |
合計 |