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【表紙】 | |
【提出書類】 |
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【根拠条文】 |
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【提出先】 |
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【氏名又は名称】 |
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【住所又は本店所在地】 |
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【報告義務発生日】 |
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【提出日】 |
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【提出者及び共同保有者の総数(名)】 |
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【提出形態】 |
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【変更報告書提出事由】 |
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発行者の名称 | |
証券コード | |
上場・店頭の別 | |
上場金融商品取引所 |
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個人・法人の別 | |
氏名又は名称 | |
住所又は本店所在地 | |
旧氏名又は名称 | |
旧住所又は本店所在地 |
生年月日 | |
職業 | |
勤務先名称 | |
勤務先住所 |
設立年月日 | |
代表者氏名 | |
代表者役職 | |
事業内容 |
事務上の連絡先及び担当者名 | |
電話番号 |
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法第27条の23 第3項本文 |
法第27条の23 第3項第1号 |
法第27条の23 第3項第2号 |
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株券又は投資証券等(株・口) |
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新株予約権証券又は新投資口予約権証券等(株・口) | A |
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- | H | ||
新株予約権付社債券(株) | B | - | I | |||
対象有価証券カバードワラント | C | J | ||||
株券預託証券 | ||||||
株券関連預託証券 | D | K | ||||
株券信託受益証券 | ||||||
株券関連信託受益証券 | E | L | ||||
対象有価証券償還社債 | F | M | ||||
他社株等転換株券 | G | N | ||||
合計(株・口) | O |
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P | Q | ||
信用取引により譲渡したことにより 控除する株券等の数 |
R | |||||
共同保有者間で引渡請求権等の権利が 存在するものとして控除する株券等の数 |
S | |||||
保有株券等の数(総数) (O+P+Q-R-S) |
T |
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保有潜在株券等の数 (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N) |
U |
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発行済株式等総数(株・口) ( |
V |
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上記提出者の株券等保有割合(%) (T/(U+V)×100) |
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直前の報告書に記載された 株券等保有割合(%) |
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年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 単価 |
貸付株数:273,000株 貸付期間:令和元年12月2日から令和2年12月1日まで(1年更新) |
自己資金額(W)(千円) |
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借入金額計(X)(千円) | |
その他金額計(Y)(千円) | |
上記(Y)の内訳 |
平成28年7月27日 ストック・オプションにより、無償で新株予約権880株を取得 平成30年3月1日 株式分割(1:40)により、無償で普通株式282,750株及び新株予約権34,320株を取得 平成30年6月21日 新規上場に伴う売出しにより普通株式120,000株を処分 平成31年1月1日 株式分割(1:3)により、、無償で普通株式340,000株及び新株予約権70,400株を取得 平成31年1月16日 新株予約権行使により、有償で普通株式52,800株を取得 令和元年8月16日 新株予約権行使により、有償で普通株式26,400株を取得 |
取得資金合計(千円)(W+X+Y) |
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名称(支店名) | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 | 借入 目的 |
金額 (千円) |
名称(支店名) | 代表者氏名 | 所在地 |
個人・法人の別 | |
氏名又は名称 | |
住所又は本店所在地 | |
旧氏名又は名称 | |
旧住所又は本店所在地 |
生年月日 | |
職業 | |
勤務先名称 | |
勤務先住所 |
設立年月日 | |
代表者氏名 | |
代表者役職 | |
事業内容 |
事務上の連絡先及び担当者名 | |
電話番号 |
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法第27条の23 第3項本文 |
法第27条の23 第3項第1号 |
法第27条の23 第3項第2号 |
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株券又は投資証券等(株・口) |
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新株予約権証券又は新投資口予約権証券等(株・口) | A | - | H | |||
新株予約権付社債券(株) | B | - | I | |||
対象有価証券カバードワラント | C | J | ||||
株券預託証券 | ||||||
株券関連預託証券 | D | K | ||||
株券信託受益証券 | ||||||
株券関連信託受益証券 | E | L | ||||
対象有価証券償還社債 | F | M | ||||
他社株等転換株券 | G | N | ||||
合計(株・口) | O |
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P | Q | ||
信用取引により譲渡したことにより 控除する株券等の数 |
R | |||||
共同保有者間で引渡請求権等の権利が 存在するものとして控除する株券等の数 |
S | |||||
保有株券等の数(総数) (O+P+Q-R-S) |
T |
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保有潜在株券等の数 (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N) |
U |
発行済株式等総数(株・口) ( |
V |
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上記提出者の株券等保有割合(%) (T/(U+V)×100) |
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直前の報告書に記載された 株券等保有割合(%) |
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年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 単価 |
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自己資金額(W)(千円) |
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借入金額計(X)(千円) | |
その他金額計(Y)(千円) | |
上記(Y)の内訳 |
平成30年3月1日 株式分割(1:40)により、無償で普通株式637,650株を取得 平成31年1月1日 株式分割(1:3)により、、無償で普通株式1,308,000株を取得 |
取得資金合計(千円)(W+X+Y) |
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名称(支店名) | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 | 借入 目的 |
金額 (千円) |
名称(支店名) | 代表者氏名 | 所在地 |
法第27条の23 第3項本文 |
法第27条の23 第3項第1号 |
法第27条の23 第3項第2号 |
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株券又は投資証券等(株・口) |
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新株予約権証券又は新投資口予約権証券等(株・口) | A |
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- | H | ||
新株予約権付社債券(株) | B | - | I | |||
対象有価証券カバードワラント | C | J | ||||
株券預託証券 | ||||||
株券関連預託証券 | D | K | ||||
株券信託受益証券 | ||||||
株券関連信託受益証券 | E | L | ||||
対象有価証券償還社債 | F | M | ||||
他社株等転換株券 | G | N | ||||
合計(株・口) | O |
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P | Q | ||
信用取引により譲渡したことにより 控除する株券等の数 |
R | |||||
共同保有者間で引渡請求権等の権利が 存在するものとして控除する株券等の数 |
S | |||||
保有株券等の数(総数) (O+P+Q-R-S) |
T |
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保有潜在株券等の数 (A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N) |
U |
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発行済株式等総数(株・口) ( |
V |
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上記提出者の株券等保有割合(%) (T/(U+V)×100) |
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直前の報告書に記載された 株券等保有割合(%) |
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提出者及び共同保有者名 | 保有株券等の数(総数) (株・口) |
株券等保有割合(%) |
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合計 |
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