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| 【表紙】 | |
| 【提出書類】 | |
| 【根拠条文】 | |
| 【提出先】 | |
| 【氏名又は名称】 | |
| 【住所又は本店所在地】 | |
| 【報告義務発生日】 | |
| 【提出日】 | |
| 【提出者及び共同保有者の総数（名）】 | |
| 【提出形態】 | |
| 【変更報告書提出事由】 |
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| 発行者の名称 | |
| 証券コード | |
| 上場・店頭の別 | |
| 上場金融商品取引所 |
| 個人・法人の別 | |
| 氏名又は名称 | |
| 住所又は本店所在地 | |
| 旧氏名又は名称 | |
| 旧住所又は本店所在地 |
| 生年月日 | |
| 職業 | |
| 勤務先名称 | |
| 勤務先住所 |
| 設立年月日 | |
| 代表者氏名 | |
| 代表者役職 | |
| 事業内容 |
| 事務上の連絡先及び担当者名 | |
| 電話番号 |
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| 法第27条の23 第3項本文 |
法第27条の23 第3項第1号 |
法第27条の23 第3項第2号 |
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| 株券又は投資証券等（株・口） | ||||||
| 新株予約権証券又は新投資口予約権証券等（株・口） | A | - | H | |||
| 新株予約権付社債券（株） | B | - | I | |||
| 対象有価証券カバードワラント | C | J | ||||
| 株券預託証券 | ||||||
| 株券関連預託証券 | D | K | ||||
| 株券信託受益証券 | ||||||
| 株券関連信託受益証券 | E | L | ||||
| 対象有価証券償還社債 | F | M | ||||
| 他社株等転換株券 | G | N | ||||
| 合計（株・口） | O | P | Q | |||
| 信用取引により譲渡したことにより 控除する株券等の数 |
R | |||||
| 共同保有者間で引渡請求権等の権利が 存在するものとして控除する株券等の数 |
S | |||||
| 保有株券等の数（総数） （O+P+Q-R-S） |
T | |||||
| 保有潜在株券等の数 （A+B+C+D+E+F+G+H+I+J+K+L+M+N） |
U | |||||
| 発行済株式等総数（株・口） （ |
V | |
| 上記提出者の株券等保有割合（％） （T/（U+V）×100） |
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| 直前の報告書に記載された 株券等保有割合（％） |
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| 年月日 | 株券等の種類 | 数量 | 割合 | 市場内外取引の別 | 取得又は処分の別 | 単価 |
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・令和元年11月26日付で、株式会社りそな銀行と保有株式のうち332,000株を質権設定契約として締結致しました。
・令和2年4月16日付で、SBIマネープラザ株式会社と保有株式のうち400,000株を有価証券根質権設定契約として締結致しました。
・令和2年9月10日付で、東海東京証券株式会社と保有株式のうち100,000株を質権設定契約として締結致しました。
・令和2年11月17日付で、東海東京証券株式会社と保有株式のうち200,000株を質権設定契約として締結致しました。これにより合計株数は300,000株となります。
・令和2年12月25日付で、野村信託銀行株式会社と保有株式のうち200,000株を質権設定契約として締結致しました。
・令和3年1月15日付で、東海東京証券株式会社と保有株式のうち200,000株を質権設定契約として締結致しました。これにより合計株数は500,000株となります。
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| 自己資金額（W）（千円） | |
| 借入金額計（X）（千円） | |
| その他金額計（Y）（千円） | |
| 上記（Y）の内訳 | 平成17年4月1日付の1:2の株式分割により、無償で普通株式200株を取得しております。
平成20年7月1日付の1:100の株式分割により、無償で普通株式39,600株を取得しております。
平成28年12月13日付の1:100の株式分割により、無償で普通株式4,009,500株を取得しております。その内、普通株式202,500株を令和元年5月30日に処分しております。
令和元年11月27日の立会外分売により普通株式156,900株を処分しております。
令和2年8月26日に普通株式200,000株を処分し、無償取得した株式の残高は3,489,900株 |
| 取得資金合計（千円）（W+X+Y） |
| 名称（支店名） | 業種 | 代表者氏名 | 所在地 | 借入 目的 |
金額 （千円） |
| 名称（支店名） | 代表者氏名 | 所在地 |